CONCORDIA Avviso d'infortunio

Annuncio allestito da




 

1. Persona ferita







 



(gg.mm.aaaa p.es. 18.09.2015)
 




 



 



 



 

2. Dinamica dell'infortunio




 

 




 



3. Ferite



(gg.mm.aaaa p.es. 18.09.2015)


 

(gg.mm.aaaa p.es. 18.09.2015)
(gg.mm.aaaa p.es. 18.09.2015)

 


 

4. Altre assicurazioni








secondo LAINF

 





 





 


(gg.mm.aaaa p.es. 18.09.2015)
%
CHF

5. Domande supplementari in caso di incidenti della circolazione




 



 



 



 



 



 

Osservazioni


 

Terminare l'annuncio d'infortunio